Formulier voor het melden van bijwerkingen door zorgverleners
De gemarkeerde velden (*) zijn verplicht.
Gegevens melder
A: Vermoedelijke bijwerking
Indien gebruik korter dan 1 dag:
Werd de behandeling met het Novartis geneesmiddel:
B: Gebruikte medicatie
Co-medicatie gegevens (indien van toepassing)
Vervolg co-medicatie gegevens (indien van toepassing)
C: Gegevens patiënt
Definitie Serious Adverse Event (SAE)Een ongewenste medische gebeurtenis bij een patiënt, welke niet noodzakelijk een causale relatie heeft met de behandeling en welke ongeacht de dosering: